demo

Email: *obligatoriu

(pe adresa de email veti primi instructiunile de descarcare a ecusonului de acces si a diplomei de participare)

Nume: *obligatoriu

Prenume: *obligatoriu

Specializarea: *obligatoriu

Gradul profesional: *obligatoriu

Tel: *obligatoriu

Loc de munca: *obligatoriu

Judet: *obligatoriu

Oras: *obligatoriu

Adresa de rezidenta: *obligatoriu

Status membru
Membru AMFB* - 100 lei
Membru AMF din alte judete** - 100 lei
Nemembru AMF - 250 lei
Pensionar/medic rezident nemembru AMF - 100 lei
Pensionar/medic rezident membru AMF - 50 lei
Student - 0 lei
*cu cotizația plătită la zi, cu verificarea cardului AMFB
**cu cotizația plătită la zi (se verifică telefonic la asociația locală și la activarea înscrierii, cu adeverință de la asociația locală sau carnet de cotizații actualizat)

Participare la CURS PRECONFERINȚĂ DECEMBRIE 2019
Da
Nu

Date pentru emiterea facturii fiscale persoana juridica/fizica (toate campurile sunt obligatorii)

Denumire Societate:

Codul Unic de Inregistrare (CUI) pentru persoane juridice:

Cod Numeric Personal (CNP) pentru persoane fizice:

Banca:

Cont bancar (IBAN):

Localitate:

Declarati ca sunteti de acord cu Termenii si conditiile

Declarati ca sunteti de acord cu Prelucrarea datelor personale

 

Evenimentul este creditat cu puncte EMC.