demo

Email: *obligatoriu

(pe adresa de email veti primi instructiunile de descarcare a ecusonului de acces si a diplomei de participare)

Nume: *obligatoriu

Prenume: *obligatoriu

Specializarea: *obligatoriu

Gradul profesional: *obligatoriu

Tel: *obligatoriu

Judet: *obligatoriu

Oras: *obligatoriu

Adresa de rezidenta: *obligatoriu

Status membru
Membru AMFB* - 100 lei
Nemembru AMFB - 250 lei
Pensionar/medic rezident membru AMFB - 50 lei
Pensionar/medic rezident nemembru AMFB - 100 lei
Student - 0 lei
*cu cotizația plătită la zi, cu verificarea cardului AMFB

Participare la CURS PRECONFERINȚĂ DECEMBRIE 2019
Da
Nu

Date pentru emiterea facturii fiscale persoana juridica/fizica (toate campurile sunt obligatorii)

Denumire Societate:

Loc de munca:

Codul Unic de Inregistrare (CUI) pentru persoane juridice:

Cod Numeric Personal (CNP) pentru persoane fizice:

Banca:

Cont bancar (IBAN):

Localitate:

Declarati ca sunteti de acord cu Termenii si conditiile

Declarati ca sunteti de acord cu Prelucrarea datelor personale

 

Evenimentul este creditat cu puncte EMC.